様式第号 第条 関係
保険証 金 住民票 口
他 □番号
□通知 □
□番号 □運転免許証 □旅券 □手帳 □
□ 任意 理人 委任状 □ 法 理人 戸籍謄本 □
転入 市町村確認 連絡票 転出予 日 日 分 前住 支給 ◎裏面 注意 く読 記入 く い。 ◎※印 欄 ，記入 い く い。 ◎字 ，楷書 い 書い く い。 ◎記 押印 え ，署 。
番 号 法 基 く 本 人 確 認 欄 付 照合 入力 確認 不足書類 申請事由
出生 転入 通常請求 番号確認
□番号 □運転免許証 □旅券 □手帳 □
身元確認 理権 確認 理人 身元確認
児童手当 特例給付
歳未満分
歳 小学校修了前分 中学生分
計
成 分 所得 合計額
控 除
雑 損 控 除 額 療 費控除額
小 規 模 企 業 共 済 等 掛 金 控 除 額
認 却
認 却 日 成 分所得額
成 成
8, 譲渡所
得 無 無
扶養親族等及び児童 数 人 所得 状況 控除後 所得額
障 害 者 控 除 額
障 人 特 障 人
寡 婦 寡 勤 労
学 生 控 除 額
児 童 手 当 法 施 行
第 条 第 項 控 除
所得制限限 額
※ 審 査
分 手当 額
未成 後見人 父母指 者
居父母 未成 後見人
父母指 者 居父母
支給開始
※歳未満 児童○ 印
成
・ ・
成
・ ・
別 無
一
維持 成
・ ・
別
成
無
一
維持 成
未成 後見人 父母指 者
居父母 住 所
請求者 別居 場合 記入く い 本 日時点 住所 現住所 異 場合 記入く い
※小学校修了 後中学校修了 前 児童○印 一
維持 監護
無 生計 関係
海外留学 い 場合 出国
※児童 関係 ， 当 場合 ○印
成
未成 後見人 父母指 者
居父母
別 無
成
・ ・
別 無
※歳 小学校修 了前 児童○印
児
童
ふ氏
8歳
子全
続柄
生
日
居 別居 別
住所
別居
場合
記入
・ ・
一
維持 成
氏
配
偶
者
等
ふ 個人番号
職業
ア．被用者
イ．公務員 勤務先 ウ．被用者等 い者
児童手当又 特例給付 支給要件 当性 審査 ，市 必要 税情報 公簿等 確認 行う 意 。
生 日 昭和 成
氏
性別
男 女
生 日
昭和
成
ア．厚生 金保険
※共済組合員 場合 次 当 共済 ○ 付け く い
私立学校教職員共済 国家公務員共済 地方公務員共済 イ．国民 金
ウ．未加入
エ． 他 加入 い 公的 金制 種別
配偶者 無
無
本 日時点 住所 欄 異 場合 記入く い
- -銀行コ
口 義
口 番号 桁
請
求
者
ふ 個人番号
職業
ア．被用者
イ．公務員
ウ．被用者等 い者
店番
住所
く 市
電 番号
- -支払希望金融機関 ※ 方 義 口 限
金融 機関
支店
～
分申請
前
日時点
住所
現住所地 異 場合 記入く い
付印
く 市長
児童手当
特例給付 認
請求書
請求者
枠 記入く い。
配偶者 提出 日
成
注意
欄 ，請求者 個人 あ 場合 氏 ，法人 あ 場合 法人 及び 表者氏 記入 く い。
欄 ，請求者 個人 あ 場合 住民票 住所 ，法人 あ 場合 主 事務所 所在地 欄 記入 く い。
，請求者 個人 あ ，本 分 い 前 日 他 市 町村 住所 い 場合 ，当 住所 記入 く い。
欄 ，請求者 個人 あ 場合 12桁 個人番号 記入 く い。
， ， ， ， ， 及び 欄 ，請求者 法人 あ 場合 記入 必要 あ 。
， ， ， ， 欄 ， 人 児童 養育 監護 ， ，生計 く 生計 維持 いい 。 様 。 い 場合 記入 く い。
配偶者等 ，児童 養育 配偶者，未成 後見人等 いい 。 ，配偶者 ，児童 懐胎 当時婚姻 届出 い い ，請求者 事実 婚姻関係 様 事情
あ 者 含 。
欄 ，配偶者等 他 市町村 住所 場合 住民票 住所 欄 記入 く い。 ，本 分 い 前 日 他 市 町村 住所
い 場合 ，当 住所 記入 く い。
欄 ，請求者 養育 18歳 達 日 後 最初 31日 間 あ 全 子 い ，記入 く い。
児童 海外 留学 い 場合 ， 海外留学 い 場合 出国 欄 ，い 留学 い 出国 記入 く い。
生計関係 欄 ，次 記入 く い。
ア 一 ，児童 請求者自身 子 あ 場合や請求者 未成 後見人又 父母指 者 あ 場合 ，請求者 子 生計 く い 〇 囲 く い。
イ 維持 ，児童 請求者自身 子 い場合 ，請求者 子 生計 維持 い 〇 囲 く い。
欄 ，請求者 請求 日 け 公的 金制 加入 状況 い ，次 記入 く い。
ア 加入 い 公的 金制 い ， ア エ い 当 ○ 囲 く い。 エ ○ 囲 場合 ， 金 称 記入 く い。
イ ア ○ 囲 場合 ，第四種被保険者又 高齢任意加入被保険者 者 保険料 自 全額負担 い 場合 限 。 あ ，当 欄
余白 四種 又 高任 記入 く い。
10 欄 ，市町村民税又 特別 民税 け 控除対象配偶者及び扶養親族 合計数 ， ［ ］ ， う 老人控除対象配偶者及び老人扶養親族 合計数 記入 く い。 ，請求者 親族 い ，前 12 31日 請求者 生計 維持 児童 あ 場合 ， 数 加え 数 記入 く い。
い い場合 ， 記入 く い。
11 欄 ，請求者 前 分 い ，前々 いい 。 所得 い 市町村民税又 特別 民税 総所得金額，退職所得金額，
山林所得金額，土地等 係 事業所得等 金額，長期譲渡所得金額，短期譲渡所得金額及び先物 引 係 雑所得等 金額 合計額 万 控除 額 記入 く い。 ，市町村民税又 特別 民税 雑損控除， 療費控除，小規模企業共済等掛金控除，障害者控除，寡婦 寡 控除又 勤労学生控除 け 場合 ，
額 更 控除 額 記入 く い。
12 請求書 ，次 書類 添え 提出 く い。 ，当 書類 証明 べ 事実 公簿等 マイ ンバ 制 情報連携 含 。
市町村長 特別 長 含 。 様 。 確認 ，当 書類 省略 。
ア 児童 他 市町村 住所 場合 ， 児童 住民票 写 又 住民票記載事項証明書 あ ， 児童 世帯主 あ 場合 旨， 児童 世
帯主 い場合 世帯主 続柄 記載
イ 児童 海外 留学 い 場合 ，当 児童 日本国 住所 く 日 前日 引 続 超え 日本国 住所 ，教育 け
目的 外国 居住 い 明 書類
ウ 児童 請求者自身 子 あ ，請求者 児童 別居 い 場合 ，請求者 児童 対 養育 状況 明 書類
エ 請求者 未成 後見人 あ 場合 ，当 事実 明 書類
請求者 父母指 者 あ 場合 ，当 事実 明 書類
児童 請求者自身 子 い場合 ，父母 児童 養育関係及び請求者 児童 養育関係 明 書類 請求者 未成 後見人
又 父母指 者 あ 場合 除く。
キ 生計 く い配偶者等 別居 ，児童 居 い 場合 ，当 事実 明 書類
ク 請求者 本 分 い ，前 いい 。 日 他 市町村 住所 い 場合 ，請求者 前
分 い ，前々 いい 。 所得 額 ， 所得 係 市町村民税又 特別 民税 け 控除対象配偶者及び扶養親族 無 数 い 市町長 証明書
ケ 10 後段 当 児童 あ 場合 ， 事実 明 書類
様式第号 第条 関係
計
◎裏面 注意 く読 記入 く い。 ◎※印 欄 ，記入 い く い。 ◎字 ，楷書 い 書い く い。 ◎記 押印 え ，署 。
番 号 法 基 く 本 人 確 認 欄 付 照合 入力 確認 不足書類 申請事由
出生 転入 通常請求
番号確認 身元確認 理権 確認 理人 身元確認
保険証 金 住民票 口
他 □番号
□通知 □
□番号 □運転免許証 □旅券 □手帳 □
□ 任意 理人 委任状 □ 法 理人 戸籍謄本 □
□番号 □運転免許証 □旅券 □手帳 □
転入 市町村確認 連絡票 転出予 日 日 分 前住 支給 ※
審 査
成 分 所得 合計額
控 除
雑 損 控 除 額 療 費控除額
小 規 模 企 業 共 済 等 掛 金 控 除 額
障 害 者 控 除 額
障 人 特 障 人
寡 婦 寡 勤 労
学 生 控 除 額
児 童 手 当 法 施 行
第 条 第 項 控 除
8, 成
未成 後見人 父母指 者
居父母
譲渡所 得 無
無
扶養親族等及び児童 数 人 所得 状況 控除後 所得額 所得制限限 額
認 却
認 却 日 支給開始 分 手当 額
成 分所得額
成 成
児童手当 特例給付
歳未満分
歳 小学校修了前分 中学生分 未成 後見人
父母指 者 居父母 成
・ ・
別 無
一
維持 成
未成 後見人 父母指 者
居父母
※児童 関係 ， 当 場合 ○印
※歳未満 児童○ 印
※歳 小学校修 了前 児童○印
※小学校修了 後中学校修了 前 児童○印 成
・ ・
別 無
一
維持 成
未成 後見人 父母指 者
居父母
児
童
ふ氏
8歳
子全
続柄
生
日
居 別居 別
住所
別居
場合
記入
監護 無
生計 関係
海外留学 い 場合 出国
成
・ ・
別 無
一
維持 成
成
・ ・
別 無
一
維持
配
偶
者
等
ふ 個人番号
職業
ア．被用者
イ．公務員 勤務先 ウ．被用者等 い者
氏
児童手当又 特例給付 支給要件 当性 審査 ，市 必要 税情報 公簿等 確認 行う 意 。
生 日 昭和 成
・ ・
住 所
請求者 別居 場合 記入く い 本 日時点 住所 左欄 異 場合 記入く い
口 義
銀行コ 店番
- -支払希望金融機関 ※ 方 義 口 限
金融 機関
支店
口 番号 桁
請
求
者
ふ 個人番号
職業
ア．被用者
イ．公務員
ウ．被用者等 い者
加入 い 公的 金制 種別
氏
性別
男 女
生 日
昭和
成
ア．厚生 金保険
※共済組合員 場合 次 当 共済 ○ 付け く い
私立学校教職員共済 国家公務員共済 地方公務員共済 イ．国民 金
ウ．未加入
エ． 他
住所
く 市
電 番号
- -配偶者 無
無
本 日時点 住所 欄 異 場合 記入く い
～
分申請
前
日時点
住所
現在 住所地 異 場合 記入く い
付印
く 市長
児童手当
特例給付 認
請求書
請求者
枠 記入く い。
提出 日
配偶者 成
○○県○○市○○１丁目○番地
○○県○○市○○１丁目○番地
000
0000
う 老人控除対象配偶者及び老人扶養 親族 合計数 人
